9 июля 2012 года в области генной терапии произошло чрезвычайно важное событие - Европейское агентство лекарственных средств (ЕАЛС, англ. «European Medicines Agency (EMEA)» впервые в истории Европейского союза одобрило к применению генотерапевтический препарат Glybera (alipogene tiparvovec). Таким образом, Glybera в ближайшее время станет первым предназначенным для генной терапии коммерчески доступным лекарственным средством в развитых странах и четвертым в мире. Препарат разработан голландской биотехнологической компанией uniQure, представляет собой адено-ассоциированный вирус первого серотипа с геном липопротеидлипазы (ЛПЛ) и предназначен для лечения наследственного дефицита ЛПЛ.
Вплоть до настоящего времени в мире было выдано лишь три разрешения на применение генотерапевтических препаратов в рутинной клинической практике. Gendicine и Oncorine, разработанные SiBiono GeneTech Co. и предназначенные для лечения злокачественных новообразований с мутациями гена p53, были одобрены Государственным управлением Китая по контролю над продуктами и лекарствами (The State Food and Drug Administration) в 2003 и 2005 годах, соответственно. Третий препарат,Неоваскулген, разработан ОАО «Институт Стволовых Клеток Человека» и включен в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения РФ в 2011 году. Неоваскулген предназначен для лечения ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Однако в развитых странах вплоть до настоящего времени не было выдано ни одного регистрационного свидетельства генотерапевтического лекарственного средства. В связи с этим многие специалисты считают, что одобрение Glybera ЕАЛС может стать прецедентом, благодаря которому позиция регулирующих органов Европейского союза, США и других стран при рассмотрении других лекарственных средств генной терапии станет более мягкой.
Наследственный дефицит ЛПЛ является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, которое встречается с частотой 1-2 случая на 1 млн. человек. ЛПЛ играет ключевую роль в катаболизме хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности. Основная масса этого фермента содержится в мышечной и жировой ткани. ЛПЛ транспортируется на поверхность клеток эндотелия сосудов для обеспечения прямого контакта с циркулирующими липопротеинами. При наследственном дефиците этого фермента в крови пациентов многократно возрастает концентрация хиломикронов, а уровни триглицеридов превышают нормальные значения в 10-100 раз. Типичными клиническими проявлениями заболевания являются повторяющиеся эпизоды острого панкреатита, гепатоспленомегалия, высыпающие ксантомы, абдоминальные колики, кремовый вид кровеносных сосудов сетчатки, периферическая нейропатия и высокий риск кардиометаболических осложнений. Традиционное лечение этого заболевания заключается в соблюдении очень строгой диеты с низким содержанием триглицеридов, которая существенно ограничивает социальные возможности и приносит пациентам значительные неудобства. Кроме того, соблюдение диеты не исключает высокого риска наступления тяжелых осложнений. Применяемые в настоящее время гиполипидемические препараты при данном заболевании неэффективны. Также неэффективна замещающая терапия, главным образом по причине короткого времени жизни ЛПЛ в сосудистом русле. Именно поэтому основные перспективы в лечении этого заболевания возлагаются на развитие методов генной терапии.
В экспериментах было показано, что внутримышечное введение адено-ассоциированного вирусного вектора первого серотипа с геном ЛПЛ (AAV1-LPLS447X) приводит к исчезновению хиломикронемии и стойкому снижению уровня триглицеридов в плазме крови у ЛПЛ-дефицитных мышей [1]. Эти данные позволили Amsterdam Molecular Therapeutics (в настоящее время поглощена uniQure) инициировать клинические исследования. В связи с редкостью заболевания AAV1-LPLS447X получил статус орфанного препарата и, таким образом, статистические требования к проводимым испытаниям были существенно снижены. К настоящему времени было проведено три исследования в Нидерландах и Канаде [2-4]. Общее количество принимавших участие пациентов составило 27 человек, а период наблюдения до 2 лет. Основные результаты кратко суммированы ниже:
- внутримышечное введение alipogene tiparvovec в целом являлось безопасной и хорошо переносимой процедурой. В месте инъекции обычно развивались неярко выраженные воспалительные изменения (отек, покраснение, зуд), которые самостоятельно разрешались в течение нескольких дней.
- пик концентрации адено-ассоциированного вирусного вектора в сыворотке крови, слюне и моче наблюдался через 24 часа после введения. Через 4-6 недель концентрация вектора падала ниже пределов обнаружения. В течение более длительного времени (6-10 недель) препарат выявлялся в сперме.
- у всех пациентов после введения наблюдалось появление анти -AAV1 антител, у части больных - невыраженного Т-клеточного иммунного ответа на белки капсида. При этом не было выявлено каких-либо признаков иммунной реакции, направленной на ЛПЛ.
- локальные изменения в месте инъекции в значительной степени варьировались. В наиболее выраженных случаях наблюдалась неспецифичная дегенерация-регенерация мышечных фибрилл, аккумуляция внутри волокон нейтральных жиров и периваскулярная/эндомизиальная инфильтрация CD8+ Т-клетками, CD20+ В-лимфоцитами и CD68+ макрофагами. В целом структура и функции мышечной ткани в месте инъекции сохранялись.
- ДНК вектора выявлялась в биоптатах на протяжении 26 недель. В большинстве образцов выявлялась ЛПЛ, что свидетельствовало о стабильной экспрессии вектора в течение длительного времени.
- внутримышечное введение препарата приводило к значительному снижению концентрации триглицеридов в плазме крови с 3 по 12 неделю после инъекции у большинства, но не у всех больных. Тем не менее, через 16-26 недели уровни триглицеридов возвращались к исходному уровню, что, связывают с развитием иммунного ответа к белкам AAV1-капсида.
- в течение 2 лет у пациентов наблюдалось 4-кратное снижение количества эпизодов острого панкреатита в сравнении с периодом до проведения генной терапии. Кроме того, отмечались существенные позитивные изменения и в отношении других симптомов заболевания.
Следует отметить, что ранее ЕАЛС три раза принимало отрицательное решение о применении Glybera (последний раз в апреле 2012 года). Свое мнение эксперты обосновывали отсутствием достаточных доказательств стабильного снижения уровня триглицеридов в сыворотке крови и снижения частоты эпизодов острого панкреатита. Тем не менее, после предоставления данных двух последних клинических исследований [3,4] решение было изменено. «Рассмотрение этой заявки являлось очень сложным процессом. Однако использование Glybera при более узком, чем изначально заявлялось спектре состояний, возникновение которых говорит о высокой степени необходимости лечения, и дополнительный анализ Комитетом по передовым методам терапии (Committee for Advanced Therapies, CAT) придали убедительности предоставленным данным и позволили Комитету по лекарственным препаратам для человека (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) сделать заключение о том, что преимущества Glybera перевешивают известные риски» - заявил Tomas Salmonson, действующий председатель CHMP. Применение Glybera было одобрено для лечения пациентов с наследственным дефицитом ЛПЛ с тяжелыми и/или множественными эпизодами острого панкреатита. Согласно этому решению компания-производитель обязана вести реестр, созданный для мониторинга клинических результатов у пациентов, получающих Glybera, и предоставлять из него данные в агентство для дальнейшего анализа.
По мнению главного исполнительного директора uniQure Jörn Aldag, Европейская комиссия выдаст регистрационное свидетельство в течение ближайших трех месяцев. По приблизительным оценкам годовой объем продаж Glybera в зависимости от окончательной цены может составить от 50 до 300 миллионов евро. Разрешение на продажи препарата будет распространяться на все 27 стран Евросоюза. Более того, uniQure в настоящее время ведет переговоры с представителями регулирующих органов других стран, в том числе FDA США.
А.М. Марков, В.С. Сергеев
По материалам:
European Medicines Agency recommends first gene therapy for approval. Press release 20/07/2012.
Литература:
1. Ross C.J., Twisk J., Meulenberg J.M. et al. Long-term correction of murine lipoprotein lipase deficiency with AAV1-mediated gene transfer of the naturally occurring LPL(S447X) beneficial mutation. Hum Gene Ther 2004;15:906-19.
2. Stroes E.S., Nierman M.C., Meulenberg J.J. et al. Intramuscular administration of AAV1-lipoprotein lipase S447X lowers triglycerides in lipoprotein lipase-deficient patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:2303-4.
3. Carpentier A.C., Frisch F., Labbé S.M. et al. Effect of alipogene tiparvovec (AAV1-LPL(S447X)) on postprandial chylomicron metabolism in lipoprotein lipase-deficient patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1635-44.
4. Gaudet D., Méthot J., Déry S. et al. Efficacy and long-term safety of alipogene tiparvovec (AAV1-LPL(S447X)) gene therapy for lipoprotein lipase deficiency: an open-label trial. Gene Ther. 2012 Jun 21.
